Convênios e Reembolsos

O reembolso corresponde à possibilidade de um paciente consultar e operar com especialistas que estão fora da cobertura do plano de saúde. Nessas ocasiões, a consulta e a cirurgia são realizadas por médicos particulares escolhidos pelo próprio paciente.

Cada operadora de saúde possui uma política própria para reembolso. Essa questão fica evidenciada no contrato de adesão, por isso é muito importante você ler com atenção para que não fique nenhuma dúvida sobre seus direitos e benefícios. Caso dúvidas permaneçam após a leitura do contrato, esclareça junto a seu Plano de Saúde, Convênio médico ou Seguro Saúde qual a política de reembolso do plano/convênio.

A maioria dos convênios possui uma tabela de reembolso fixa para cada tipo de cirurgia e consulta, a qual o usuário tem o direito de saber. Tal valor é conhecido como prévia de reembolso.

Dependendo do valor que será cobrado pelo seu médico particular, o valor reembolsado será uma porcentagem, como 30% do valor pago, por exemplo, ou mesmo o valor total. Por isso a importância de saber o valor da prévia do seu reembolso. Assim você saberá se o valor cobrado pelo seu médico particular está dentro do valor da prévia ou se será necessário complementar, com seus próprios recursos, o valor do reembolso. Compreenda que o dr. Juan e sua equipe não se responsabilizam caso o valor da prévia seja considerado baixo por parte do paciente. Infelizmente isso não é infrequente.

É comum cada operadora de saúde ter os seus próprios processos para definir se e como o paciente poderá ser beneficiado com o reembolso. O que não vai alterar será a exigência do preenchimento de um formulário ou a confecção de um relatório médico com os dados e a justificativa da necessidade da cirurgia a ser realizada. Tal relatório deverá conter os Códigos Internacionais de Doença, chamados CID, assim como os códigos da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, chamados código TUSS.

Os planos de saúde não costumam cobrir os custos de uma cirurgia plástica estética. Entretanto, em alguns casos, é possível identificar situações em que o plano de saúde poderá arcar com alguns dos custos de uma cirurgia que apresenta um componente reparador.

Abdome

Por exemplo, em relação a abdominoplastia, caso o paciente apresente hérnias e/ou diástase grande dos músculos reto abdominais (diástase é o afastamento dos músculos reto abdominais), a cobertura da abdominoplastia pode ocorrer de forma parcial. Ou seja, o convênio poderá pagar a parte da internação hospitalar referente a correção da diástase e/ou das hérnias (componentes reparadores) e reembolsar um determinado valor para contribuir no pagamento da equipe médica, valor este estipulado na prévia de reembolso. No entanto, o paciente precisará pagar a parte hospitalar referente a retirada da pele flácida assim como da lipoaspiração, caso uma lipoaspiração também seja indicada (componentes estéticos), além do pagamento dos honorários da equipe médica que ele escolheu. Após a cirurgia o paciente poderá solicitar ao seu convênio o reembolso da equipe médica pela execução dos componentes reparadores, conforme o valor informado na prévia. 

Segundo estipulado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme o Anexo I da RN n.º 465/2021, a abdominoplastia é inteiramente coberta pelo convênio apenas quando o paciente se encontra na situação descrita pela Diretriz de Utilização (DUT) número 18, do Anexo II, que diz:

“Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago) e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.”

Neste caso específico contemplado pela DUT número 18, caso aprovado pelo convênio, todo o custo hospitalar da abdominoplastia será arcado pelo convênio, o qual também reembolsará um determinado valor para contribuir no pagamento da equipe médica, valor este estipulado na prévia de reembolso. O paciente irá pagar o valor dos honorários da equipe médica por ele escolhida e depois terá um reembolso do convênio, cujo valor será aquele estipulado na prévia.

Mamas

Quanto aos procedimentos envolvendo as mamas, no rol da ANS há previsão de cobertura obrigatória apenas para o tratamento cirúrgico das reconstruções dos tumores de mama, daqueles pacientes com alto risco de desenvolvimento de câncer nas mamas ou em determinadas situações de pacientes pós-bariátricos.

A cirurgia de redução de mama não faz parte do Rol de Procedimentos da ANS, o que torna a autorização deste procedimento por parte do convênio muito difícil. Em alguns casos, quando um laudo realizado por um ortopedista e exames de ressonância e tomografia da coluna indiquem que as mamas grandes estão prejudicando a coluna, talvez o convênio venha a aprovar a cirurgia. 

Em relação a cirurgia de retirada definitiva das próteses mamárias (explante), os casos que podem eventualmente serem cobertos pelos planos de saúde são aqueles em que há evidência pela Ressonância Magnética de ruptura das próteses, acúmulo de grande volume de líquido (seroma), contratura grave das cápsulas (Grau III e IV) e biópsia positiva para Linfoma Anaplásico de Células Grandes (um tipo de tumor muito raro). Nestes casos o código liberado é para retirada de corpo estranho.

Algumas pacientes com mamas sem flacidez e de bom volume terão boa evolução apenas com a remoção das próteses. Porém é comum que as pacientes que realizem o explante tenham o potencial de evoluir com flacidez de mama, a qual pode ser minimizada através de uma mastopexia, realizada no mesmo tempo cirúrgico do explante. Aqui entra a interpretação do que é reconstrução ou estética de acordo com cada convênio. O limite entre a cirurgia estética e reparadora nestes casos pode ser muito tênue e aberto para interpretações. Os convênios e os peritos contratados por eles podem concluir que a mastopexia nesses casos não tem caráter de reconstrução, uma vez que não se trata de caso de câncer (com exceção do Linfoma Anaplásico de Células Grandes), sendo assim uma cirurgia não aprovada pelo convênio.

Já a cirurgia para o tratamento da ginecomastia (mamas masculinas) é muitas vezes autorizada pelo convênio.

Nariz

A rinoplastia estética não tem cobertura pelo convênio. Porém, caso o paciente apresente uma deformidade pós-traumática no nariz, como a decorrente de um acidente, por exemplo, é possível que o procedimento seja coberto pelo convênio.

Outra situação é caso o paciente apresente desvio de septo importante e/ou hipertrofia dos cornetos. Tal quadro clínico pode configurar caráter funcional, podendo ter cobertura pelo convênio. Nesses casos o paciente irá arcar com os valores somente da Rinoplastia estética: equipe cirúrgica da rinoplastia estética, parte da anestesia referente ao tempo cirúrgico do procedimento estético e a parte hospitalar que se refere também à Rinoplastia estética. Nesses casos, um médico otorrinolaringologista irá integrar a equipe cirúrgica estética para realização dos procedimentos de caráter funcional.

Pálpebras

A blefaroplastia não consta no rol da ANS, o que torna a autorização deste procedimento por parte do convênio muito difícil, mesmo quando o paciente apresenta excesso de pele nas pálpebras importante prejudicando sua visão. Em alguns casos, quando um laudo elaborado por um oftalmologista e exames específicos indiquem prejuízo da visão devido ao excesso de pele em pálpebras, talvez o convênio venha a autorizar a cirurgia. Já quando o paciente apresenta um quadro de ptose palpebral (queda das pálpebras prejudicando a visão), é provável que o convênio autorize a cirurgia, já que tal procedimento está previsto no rol da ANS.

Pós-bariátrico

No caso das cirurgias plásticas pós-bariátricas, para o paciente ter a cobertura pelo convênio, ele deve se encontrar com os seguintes quadros clínicos, conforme portaria do ministério da saúde:
a. mamoplastia: incapacidade funcional pela ptose mamária, com desequilíbrio da coluna; Infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas e bacterianas; Alterações psicopatológicas devidas à redução de peso (critério psiquiátrico).
b. abdominoplastia/torsoplastia: incapacidade funcional pelo abdômen em avental e desequilíbrio da coluna; Infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas e bacterianas; Alterações psicopatológicas devidas à redução de peso (critério psiquiátrico).
c. excesso de pele no braço e coxa: limitação da atividade profissional pelo peso e impossibilidade de movimentação; Infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas e bacterianas; Alterações psicopatológicas devidas à redução de peso (critério psiquiátrico).
Contraindicação da cirurgia plástica reparadora: Ausência de redução de peso (falta de aderência ao tratamento).

Passos Necessários para ter autorização do convênio

Muitas vezes apenas após a elaboração de um relatório médico, acompanhado de exames complementares, tais como o ultrassom de parede abdominal comprovando a diástase ou a tomografia comprovando o desvio de septo, assim como um relatório confeccionado por outro especialista se houver necessidade (oftalmologista, ortopedista, etc) é que será possível saber se o seu convênio/plano de saúde irá autorizar ou não o reembolso. A autorização do convênio significa que o convênio irá custear a parte do hospital referente ao procedimento autorizado, assim como o reembolso da equipe médica no valor correspondente a prévia autorizada. Caso haja componentes particulares dos procedimentos autorizados, ou cirurgias associadas particulares, estes serão custeados pelo paciente. Entretanto, por serem procedimentos associados, eles poderão ter um desconto por parte do hospital. O paciente também fica responsável pelo pagamento dos honorários da equipe médica por ele escolhida.

Geralmente, as operadoras disponibilizam canais de comunicação, nos quais o beneficiário poderá entrar em contato para solicitar o reembolso. Os canais podem ser tanto online, quanto por voz, ou seja, através do site da própria operadora ou pelo telefone.

Habitualmente, os beneficiários têm até 30 dias após a realização da cirurgia para entrar com um pedido de reembolso. A descrição cirúrgica do procedimento realizado costuma ser solicitada pelo convênio/plano. Normalmente, o período para as operadoras devolverem o dinheiro custeado com despesas médicas é de até 30 dias. Porém, isso também pode variar de acordo com cada requerimento, pois se faltar algum documento por parte do beneficiário, a operadora pode estender esse prazo.

Outro passo importante é você identificar qual a rede credenciada de hospitais do seu convênio, ou seja, quais hospitais seu convênio permite que você seja internada para fazer cirurgias. Em posse dessa informação, verifique quais desses hospitais se encontram na lista de hospitais que o dr. Juan Montano tem cadastro, para poder escolher o hospital em que irá fazer a cirurgia.

O dr. Juan Montano realiza consultas e cirurgias plásticas através de reembolso. Entenda que não nos responsabilizamos por um eventual não aceite de nossos recibos ou notas fiscais por seu convênio, plano ou seguro saúde, uma vez que cada empresa tem seus critérios próprios. Por isso recomendamos consultá-los previamente. A equipe do Dr. Juan Montano trabalhará de perto com o seu plano de saúde para fornecer a documentação médica e obter a autorização para quaisquer procedimentos cirúrgicos com potencial de serem reembolsáveis.

Publicado em: 12/07/2023

Revisado em: 08/03/2024