Clínica de Cirurgia Plástica com foco em Cirurgias e Tratamentos Estéticos.

Roteiro

Avaliação do Risco Pré-Cirúrgico
Avaliação do Risco do Tromboembolismo
Avaliação do Risco de Sangramento
Avaliação do Risco Anestésico
Parar de fumar
Obesidade e segurança em Cirurgia Plástica
Suplementação Alimentar
Suspensão de determinados medicamentos antes da cirurgia

Descrição Segurança em Cirurgia Plástica

A cirurgia plástica é vista por muitos como um assunto banal e trivial. Muitos consideram de forma ingênua que a cirurgia plástica não oferece nenhum tipo de risco e por este motivo não tomam os cuidados necessários.

É verdade que os riscos dos procedimentos em cirurgia plástica são, em geral, bem menores do que os de outras especialidades cirúrgicas, como a cirurgia cardíaca ou a neurocirurgia, já que a cirurgia plástica é uma cirurgia eletiva, ou seja, programada, e não uma cirurgia realizada de urgência. Além disso, a cirurgia plástica é geralmente realizada em pacientes com ótimas condições de saúde. Isso reduz muito o risco de complicações cirúrgicas dentro da cirurgia plástica, mas, por outro lado, pode fazer com que o cirurgião e o paciente reduzam seu nível de cautela no quesito segurança. (1)

Vários riscos em cirurgia plástica podem ser ainda mais reduzidos com uma avaliação adequada. Vejamos agora algumas maneiras de fazer isso.

Avaliação do Risco Pré-Cirúrgico

Uma das avaliações mais importantes é a do risco pré-cirúrgico do paciente. Segundo diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia, é importante para isso avaliar a capacidade funcional do paciente, o que pode ser feito através de um questionário chamado DASI (Duke Activity Status Index). (2,3)

O DASI é um questionário amplamente utilizado, confiável e validado para a população brasileira para avaliar a capacidade funcional, por meio de 12 itens que representam atividades cotidianas de uma pessoa. A pontuação final varia entre zero e 58,2 pontos e é calculada a partir da soma dos pontos específicos de cada item. Os pontos representam o gasto de energia de cada atividade. Quanto maior a pontuação, melhor a capacidade funcional do indivíduo e menor o risco de complicações cirúrgicas. Pessoas com pontuações maiores que 34 apresentam um risco diminuído de desenvolverem complicações após a cirurgia. (3)

Você consegue	Pontos
Cuidar de si mesmo, isto é, comer, vestir-se, tomar banho ou ir ao banheiro?	2,75
Andar em ambientes fechados, como em sua casa?	1,75
Andar um quarteirão ou dois em terreno plano?	2,75
Subir um lance de escadas ou subir um morro?	5,50
Correr uma distância curta?	8,00
Fazer tarefas domésticas leves como tirar pó ou lavar a louça?	2,70
Fazer tarefas domésticas moderadas como passar o aspirador de pó, varrer o chão ou carregar as compras de supermercado?	3,50
Fazer tarefas domésticas pesadas como esfregar o chão com as mãos usando uma escova ou deslocar móveis pesados do lugar?	8,00
Fazer trabalhos de jardinagem como recolher folhas, capinar ou usar um cortador elétrico de grama?	4,50
Ter relações sexuais?	5,25
Participar de atividades recreativas moderadas como vôlei, boliche, dança, tênis em dupla, andar de bicicleta ou fazer hidroginástica?	6,00
Participar de esportes extenuantes como natação, tênis individual, futebol, basquetebol ou corrida?	7,50

Avaliação do Risco do Tromboembolismo

A trombose venosa é a doença que se caracteriza pela formação de coágulos, chamados de trombos, dentro das veias do paciente, por isso é chamada de venosa. Em geral esses trombos se formam nas veias profundas da batata da perna, originando a Trombose Venosa Profunda, também conhecida por TVP.

Quando esse trombo, ou coágulo, se desprende, ele começa a circular dentro do sistema venoso do paciente. Este trombo que circula é chamado de êmbolo. Estudos indicam que pode ocorrer embolia em até 6% dos pacientes que apresentam trombose. (4)

Após se desprender, o êmbolo passa a trafegar dentro do sistema circulatório do paciente. Ele pode então eventualmente entupir uma artéria, fenômeno conhecido por embolia. Quando a artéria entupida é uma artéria do pulmão, temos a chamada embolia pulmonar. Os fenômenos que envolvem a formação de trombos e êmbolos nas veias são chamados de Tromboembolismo Venoso (TEV).

A principal causa de tromboembolismo é o paciente ficar imóvel e na mesma posição por muito tempo, o que pode acontecer, por exemplo, durante uma viagem de avião ou durante um procedimento cirúrgico. Além disso, outros fatores também podem aumentar o risco de desenvolver tromboembolismo em uma pessoa que irá fazer uma cirurgia.

Uma das ferramentas mais utilizadas para se quantificar o risco de tromboembolismo é o cálculo do escore de Caprini de 2005. O uso do sistema de pontuação de Caprini de 2005 é recomendado pela Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos. (5) O escore de Caprini de 2005 foi amplamente validado entre populações cirúrgicas de diferentes especialidades, incluindo cirurgia plástica.

Para o cálculo do escore de Caprini de 2005, os fatores de risco apresentam um número diferente de pontos, sendo que os fatores que mais aumentam o risco de tromboembolismo possuem pontos maiores. Quando somada, a pontuação final de risco do indivíduo se correlaciona com um risco percentual de desenvolver tromboembolismo.

Estudos mostraram que o risco de tromboembolismo é de 0,6% em pacientes com escore de Caprini de 3 a 4 pontos, 1,3% em pacientes com escore de Caprini de 5 a 6 pontos, 2,7% em pacientes com escore de Caprini de 7 a 8 pontos e de 11,3% em pacientes com escore de Caprini acima de 8 pontos. (4)

O quadro abaixo contém os fatores e seus respectivos pontos para calcular o escore de Caprini de 2005.

Segurança

Alguns estudos sugerem que mais fatores de risco sejam adicionados aos fatores já presentes no escore de Caprini de 2005. Dentre estes fatores de risco se encontram: tempo cirúrgico maior que 5 horas, infiltração de gordura nos glúteos e o grau de obesidade. (6)

Além de possibilitar estimar o risco do desenvolvimento de tromboembolismo, o cálculo do escore de Caprini de 2005 também permite identificar fatores de risco presentes e que podem ser eventualmente eliminados antes da cirurgia, tornando assim a cirurgia ainda mais segura.

Esses fatores de risco potencialmente modificáveis incluem obesidade, uso de anticoncepcional oral, procedimento cirúrgico recente (menos que 30 dias), entre outros. Quando esses fatores de risco são identificados, é possível adiar a cirurgia para diminuir o risco de tromboembolismo venoso do paciente. Por exemplo, o uso de anticoncepcionais pode ser interrompido 4 semanas antes da cirurgia e reiniciado 4 semanas após a cirurgia para reduzir o escore de Caprini e, assim, diminuir o risco de tromboembolismo venoso. (7)

Outras maneiras de se reduzir o risco de tromboembolismo é o uso de meias antitrombose durante a cirurgia e nos primeiros dias pós-operatórios, o uso de um aparelho que massageia as veias da perna durante a cirurgia, manter-se bem hidratado, realizar alguns exercícios físicos com as pernas e começar a andar assim que possível após a cirurgia. (5)

Não há um consenso sobre quanto tempo um paciente deve usar a meia antitrombose após a cirurgia. Muitos estudos avaliaram o uso das meias por um período que variou de quatro a sete dias após a cirurgia. É importante que o paciente faça uso da meia caso não esteja conseguindo fazer pequenas caminhadas. Se já está conseguindo caminhar sozinho e a meia está incomodando, não há necessidade de manter o uso da meia.

Segundo recomendação da Associacão Americana de Cirurgiões Plásticos, o uso de medicamentos anticoagulantes para prevenção do tromboembolismo, como a enoxaparina, só seria indicado em pacientes com risco muito alto de desenvolverem tromboembolismo, ou seja, aqueles com escore de Caprini de 2005 acima de 8. Tais medicações devem ser indicadas com cautela pois elas também podem apresentar malefícios, podendo aumentar o risco de grandes sangramentos e hematomas. (8)

Avaliação do Risco de Sangramento

Pacientes com problemas de coagulação no sangue podem apresentar maior risco de grandes sangramentos. As diretrizes da Sociedade Européia de Anestesiologia recomendam, antes da cirurgia, a aplicação de um questionário padronizado que considera o histórico clínico, histórico de hemorragia familiar e informações detalhadas sobre as medicações que o paciente utiliza. (9)

Um questionário desenvolvido para triagem de pacientes com elevado risco de sangramento, composto por sete perguntas, chamado HEMSTOP, apresenta ótimo desempenho para identificar pacientes com maiores riscos de terem um grande sangramento. (10)

O questionário encontra-se disponível no quadro abaixo. Os pacientes que apresentam duas ou mais respostas positivas no questionário provavelmente necessitarão de cuidados adicionais para reduzir o seu risco de sangramento cirúrgico.

Questionário HEMSTOP

1. Você já consultou um médico ou recebeu tratamento para sangramento prolongado ou fora do usual (como sangramentos nasais, ferimentos leves)?

2. Você apresenta equimoses/hematomas maiores que 2 cm sem trauma ou equimoses/hematomas graves após um trauma menor?

3. Após uma extração dentária, você já teve sangramento prolongado que necessitou de consulta médica/odontológica?

4. Você já teve sangramento excessivo durante ou após uma cirurgia?

5. Existe alguém na sua família que sofre de uma doença de coagulação (como hemofilia, doença de von Willebrand, etc.)?

Para mulheres:

6. Você já consultou um médico ou recebeu tratamento por fluxos menstruais intensos ou prolongados (pílula anticoncepcional, ferro, etc.)?

7. Você teve sangramento prolongado ou excessivo após o parto?

Avaliação do Risco Anestésico

Um questionário de triagem foi desenvolvido e validado cientificamente com o objetivo de identificar aqueles pacientes que se beneficiariam de uma avaliação pré-operatória formal por um anestesista. (11)

As perguntas escolhidas para este questionário foram elaboradas para detectar as condições pré-existentes associadas a complicações cirúrgicas. A triagem para essas condições permite detectar pacientes em maior risco, permitindo o encaminhamento ao anestesista para avaliação adicional e otimização antes da cirurgia. Este questionário é composto por 17 perguntas e encontra-se na tabela baixo.

Questionário de triagem Pré-Anestésica

1. Você costuma sentir dor no peito ou falta de ar quando sobe dois lances de escada em velocidade normal?

2. Você tem doença renal?

3. Alguém da sua família (parentes consanguíneos) teve algum problema após uma anestesia?

4. Você já teve um ataque cardíaco?

5. Você já foi diagnosticado com batimentos cardíacos irregulares?

6. Você já teve um derrame?

7. Se você foi colocado para dormir para uma operação, houve algum problema anestésico?

8. Você sofre de epilepsia ou convulsões?

9. Você tem algum problema com dor, rigidez ou artrite no pescoço ou mandíbula?

10. Você tem doença da tireóide?

11. Você sofre de angina?

12. Você tem doença hepática?

13. Você já foi diagnosticado com insuficiência cardíaca?

14. Você sofre de asma?

15. Você tem diabetes que requer insulina?

16. Você tem diabetes que requer apenas comprimidos?

17. Você sofre de bronquite?

Parar de fumar

O tabagismo é um conhecido fator de risco para complicações cirúrgicas, aumentando o risco de complicações na cicatrização de feridas em duas a três vezes. (12)

Uma ampla revisão de estudos concluiu que ao menos 4 semanas de abstinência do tabagismo são necessárias para observar uma redução nas complicações respiratórias e nas complicações das feridas cirúrgicas, uma vez que períodos menores de abstinência não foram suficientes para reduzir o risco de complicações.

Assim, recomenda-se que o paciente fique pelo menos 4 semanas sem fumar para realização de uma cirurgia plástica. (13)

Obesidade e segurança em Cirurgia Plástica

Estudos apontam que a incidência de complicações cirúrgicas aumenta à medida que aumenta o chamado índice de massa corporal (IMC) do paciente. (14) O IMC é calculado da seguinte maneira: divide-se o peso do paciente pela sua altura elevada ao quadrado. O IMC pode ser calculado facilmente clicando-se aqui .

Pacientes muito obesos, em especial aqueles com IMC acima de 40 Kg/m ², devem procurar inicialmente perder peso para reduzir os riscos de complicações em cirurgia plásticas. Pacientes com este nível de IMC são inclusive candidatos a realização da cirurgia bariátrica (cirurgia de redução de estômago).

Suplementação Alimentar

O trauma causado pela realização de uma cirurgia no organismo pode eventualmente afetar o sistema imunológico, o que, por sua vez, pode aumentar o risco de complicações. Um foco recente na prática médica é procurar reforçar o sistema imunológico, o que pode ser feito com um suporte nutricional especializado.

Os produtos nutricionais especializados atualmente disponíveis contêm uma mistura de nutrientes com potencial de fortalecer o sistema imunológico, incluindo os aminoácidos, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos.

Evidências científicas mostram que o suplemento nutricional chamado IMPACTⓇ, um suplemento para o preparo imunológico cirúrgico desenvolvido pela Nestlé Health Science, influencia positivamente as respostas inflamatórias, metabólicas e imunológicas em grandes cirurgias. Dos vários nutrientes sugeridos para oferecer benefícios imunomoduladores, o IMPACT contém uma mistura consistente de arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos na forma de RNA.

Uma grande revisão de estudos contemplando 17 pesquisas científicas com 2.305 pacientes concluiu que o uso do IMPACTⓇ reduziu complicações pós-operatórias infecciosas assim como o tempo de internação hospitalar. (15) Este estudo de revisão concluiu que os benefícios do IMPACT foram obtidos tomando-se 500 ml por dia, iniciando-se cinco dias antes da cirurgia.

Suspensão de determinados medicamentos antes da cirurgia

Algumas medicações podem interferir negativamente para a realização de uma cirurgia e, por este motivo, devem ser suspensas antes da cirurgia. Clique aqui para uma lista destas medicações e quanto tempo antes da cirurgia elas devem ser suspensas.