Tumores de pele

Roteiro

Diagnóstico
Como se preparar para o procedimento
Exames Pré-operatórios
Como é o procedimento
Anestesia
Período de Internação
Cicatriz
Curativos
Pontos
Recuperação Pós-Cirúrgica
Evolução Pós-Cirúrgica
Riscos
Potenciais Benefícios

Descrição do Câncer de pele

A exposição prévia ao sol e outros fatores de risco podem levar ao desenvolvimento de câncer de pele, tais como o carcinoma basocelular e o carcinoma espinocelular. Tais tumores são mais comuns em regiões expostas ao sol. A retirada completa destes tumores promove a sua cura na maioria dos casos. Dependendo da localização e do tamanho do tumor poderão ser necessários enxertos de pele ou retalhos para o tratamento da lesão.

Diagnóstico do câncer de pele

O câncer de pele mais comum é chamado de carcinoma basocelular. Oito de cada dez cânceres de pele são do tipo basocelular. O segundo tipo de câncer de pele mais frequente é o espinocelular, que tem um comportamento mais agressivo que o basocelular.

Embora estes tipos de carcinomas possam causar destruição dos tecidos locais se não tratados, seu risco de metástase (espalhar-se por outras áreas do corpo) é extremamente baixo: menor que 0,1 % para o basocelular e cerca de 4% para o espinocelular (no caso do espinocelular, quando ocorre metástase, está se dá em gânglios próximos ao tumor).(1,2)

Geralmente estes tipos de câncer de pele não causam sintomas incômodos até que se tornem grandes. Ainda assim, é possível fazer seu diagnóstico muito antes deles chegarem a este ponto.

O carcinoma basocelular geralmente se desenvolve em áreas expostas ao sol. Ele também é frequente em pacientes submetidos a transplante de órgãos e afeta especialmente pessoas com pele e olhos claros.

Segundo a Sociedade Americana do Câncer , o carcinoma basocelular pode aparecer como:

– Áreas planas, firmes, claras ou amareladas, semelhantes a uma cicatriz

– Manchas avermelhadas em relevo que podem causar coceira

– Saliências pequenas, rosa ou vermelhas, brilhantes e peroladas

– Crescimentos rosados com bordas elevadas e uma depressão no centro, que podem conter vasos sanguíneos anormais

– Feridas abertas (que podem ter áreas com secreção ou crostas) que não cicatrizam ou que cicatrizam e depois voltam.

Figuras ilustrando diferentes formas de apresentação do carcinoma basocelular.

O carcinoma basocelular costuma ser frágil e pode sangrar após o barbear ou após um ferimento leve. Uma ferida ou um corte de barbear que simplesmente não cicatriza pode ser um câncer de pele basocelular.

Uma regra prática simples para distinguir uma lesão suspeita de um ferimento comum é que a maioria dos cortes de barbear ou das feridas comuns cicatrizam em cerca de uma semana.

Já o carcinoma de pele espinocelular também é mais comum em áreas expostas ao sol e tem uma aparência clínica variável que inclui manchas, placas, úlceras, nódulos e até tumores.

Figura ilustrando carcinoma de pele espinocelular.

Dependendo do caso, uma biópsia de pele (retirada de um pequeno fragmento de pele com anestesia local) poderá ser realizada para confirmação do diagnóstico e também para identificar o tipo de câncer. Também é importante avaliar toda a pele do corpo, para procurar outras lesões de pele suspeitas.

Tanto o câncer de pele basocelular como o espinocelular podem ser divididos em baixo risco ou alto risco, dependendo de alguns fatores, como localização e tamanho da lesão, conforme tabela abaixo. (o carcinoma espinocelular tem alguns fatores adicionais não mostrados na tabela).

Figura ilustrando a área mascarada da face. Qualquer carcinoma basocelular ou espinocelular na área da máscara é considerado de alto risco. A área inclui pálpebras, sobrancelhas, nariz, lábios, queixo, mandíbula, têmporas e orelha (destacados em rosa escuro).

Como se preparar para a cirurgia para o câncer de pele

O paciente deve passar em consulta com o dr. Juan Montano para avaliação. Caso a cirurgia possa ser realizada com anestesia local, não há necessidade da realização de exames pré-operatórios nem de jejum.

Importante: caso o paciente tenha passado em consulta prévia com um dermatologista, recomenda-se trazer uma foto da lesão marcada com uma caneta pelo dermatologista para melhor identificação da lesão.

Caso a lesão seja muito grande, poderá ser necessário a realização do procedimento em hospital sob anestesia local e sedação e realização prévia de exames pré-operatórios. O paciente precisará definir o hospital da sua escolha e data do procedimento para que o agendamento da cirurgia possa ser realizado. É necessário jejum antes da cirurgia no hospital.

Independentemente se a cirurgia será feita na clínica com anestesia local ou no hospital com anestesia local e sedação, haverá necessidade de evitar o uso de certos medicamentos que podem aumentar o risco de sangramento, como aspirina, cerca de 7 dias antes da cirurgia. Alguns medicamentos, como a sibutramina, precisam ser suspensos 15 dias antes da cirurgia. Para uma lista completa dos medicamentos a serem evitados, clique aqui .

Convém não fumar pelo menos 1 mês antes da cirurgia.

Checklist para o dia da cirurgia (com anestesia local na clínica):

o Não há necessidade de jejum,

o Evite trazer jóias ou outros objetos de metal,

o Evite megahair ou qualquer aplique no cabelo/cílios,

o Vestuário: Recomenda-se o uso de roupas largas e confortáveis. Por exemplo, calça fácil de deslizar, camisa de botão e sapatos baixos.

Checklist para a véspera e o dia da cirurgia (com anestesia local e sedação no hospital):

o Jejum. Para ver o tempo apropriado de jejum, clique aqui .

o Não ingerir bebidas alcóolicas na véspera da cirurgia

o Trazer todos os seus exames

o Trazer sua medicação habitual

o Não levar jóias ou outros objetos de metal

o Não usar maquiagem/esmalte

o Não usar megahair ou qualquer aplique no cabelo/cílios

o Tomar sua medicação normalmente com o mínimo de água (salvo se foi alertado algo ao contrário em consultas prévias)

o Internar 2h antes da cirurgia

Exames Pré-operatórios da cirurgia para o câncer de pele

Caso a cirurgia seja feita na clínica com anestesia local, não há necessidade de exames pré-operatórios.

Já se a cirurgia será realizada em hospital com anestesia local e sedação, os seguintes exames costumam ser solicitados: exames de sangue (hemograma, coagulograma, sódio, potássio, creatinina, glicemia, proteína C reativa, homocisteína, anticoagulante lúpico), exame de urina, Raio-X de tórax e eletrocardiograma.

Como é o procedimento da cirurgia para o câncer de pele

Câncer de pele de baixo risco

A cirurgia para o câncer de pele basocelular ou espinocelular envolve a ressecção da lesão com uma margem de segurança, para aumentar a probabilidade de uma retirada completa da lesão.

Para o carcinoma basocelular de baixo risco, a margem recomendada é de 4 mm, lembrando que a medida da margem deve ser feita a partir da pele normal, sem levar em conta a pele avermelhada que pode estar ao redor do carcinoma. Já para o carcinoma espinocelular de baixo risco essa margem de segurança deve ser de 4 a 6 mm.(2)

A peça retirada é encaminhada para exame anatomatológico. Esse exame, cujo laudo pode demorar alguns dias a semanas, irá confirmar o tipo de lesão e verificar se as margens da peça cirúrgica apresentam ou não algum tipo de câncer. Caso as margens não tenham nenhum tipo de câncer, ou seja, caso as margens sejam livres, significa que há altíssima probabilidade do tumor ter sido ressecado por completo.

Dependendo da localização e tamanho do carcinoma de pele, é possível retirar o carcinoma juntamente com a margem de segurança através da remoção de um fuso de pele com anestesia local.

Em situações mais específicas em que se observa que a retirada de um fuso de pele não permitirá um fechamento convencional com a sutura das bordas da ferida, pode ser necessário a confecção de um retalho de pele para o fechamento.

Este retalho envolve a realização de outras incisões próximas ao local para que a pele próxima possa ser mobilizada e cobrir o defeito criado pela retirada do tumor. Este tipo de cirurgia pode, eventualmente, também ser realizado com anestesia local. Entretanto, em alguns casos mais delicados, pode ser preferível realizar a cirurgia em hospital com anestesia local e sedação.

Além do retalho, outra opção para cobrir um defeito maior é o enxerto de pele. Nesta cirurgia uma porção de pele é retirada de um local, como a região próxima da clavícula, e esta pele é então colocada na região do defeito e coberta por um curativo especial. O local de onde o enxerto de pele foi retirado é suturado de maneira convencional. As cirurgias para a remoção do câncer de pele podem durar cerca de 1 hora.

Câncer de pele de alto risco

Para o carcinoma basocelular ou espinocelular de alto risco, um procedimento recomendado é a chamada cirurgia micrográfica de Mohs. (3)

Esta técnica, realizada em ambiente hospitalar, consiste na remoção apenas do tumor, preservando qualquer outro tecido normal da pele, seguida da retirada das margens laterais e profundas do local em que o tumor foi removido. Tais margens são submetidas de forma minuciosa e exaustiva a exames microscópicos em laboratório. Se houver persistência de tumor em algum ponto, este é retirado no mesmo procedimento cirúrgico até se atingir margens livres de câncer.

O nome cirurgia micrográfica relaciona-se ao mapeamento e orientação precisos realizados durante a cirurgia. Já o Mohs vem em razão do nome do criador da técnica. Embora permita um excelente controle das margens do tumor, esta cirurgia é demorada, de alto custo e pode envolver um segundo tempo cirúrgico para reconstrução do defeito.

Por tais motivos, muitas vezes as lesões de alto risco acabam sendo retiradas de forma parecida as das lesões de baixo risco, só que com uma margem de segurança maior (5 mm a 15 mm, por exemplo).(4)

Além disso, caso a cirurgia seja feita em ambiente hospitalar, também existe a possibilidade de retirar o tumor com margem de segurança e avaliar as margens do tumor através da técnica de congelação para verificar que elas estejam livres no mesmo procedimento cirúrgico.

Embora não tenha o mesmo controle de margem obtido com a cirurgia micrográfica de Mohs, a técnica com congelação é mais rápida e menos custosa que a cirurgia micrográfica de Mohs.

Anestesia da cirurgia para o câncer de pele

Caso a lesão seja pequena, pode ser feita a cirurgia apenas com anestesia local na clínica.

Já as lesões maiores ou próximas a locais sensíveis são tratadas em ambiente hospitalar com anestesia local e sedação.

Para maiores informações sobre anestesia, clique aqui .

Período de Internação da cirurgia para o câncer de pele

O(a) paciente permanece apenas o tempo necessário para realização do procedimento, recebendo alta na sequência, caso seja feita com anestesia local. Caso seja utilizada a anestesia local com sedação o tempo de internação é de cerca de 8h.

Cicatriz da cirurgia para o câncer de pele

As cicatrizes irão variar conforme o tipo e localização do câncer de pele. Um câncer de pele com cerca de 5 mm de diâmetro que será retirado com uma margem de segurança de 4 mm ocasionará um defeito de: 5 + 4 + 4 = 13 mm de diâmetro. Caso tal defeito possa ser fechado borda a borda, através do desenho de um fuso de pele, a cicatriz final será de 3 vezes o diâmetro do defeito, ou seja, de cerca: 3 x 13 mm = 39 mm.

Caso não seja possível o fechamento através de um fuso de pele, havendo a necessidade da confecção de retalhos ou enxertos de pele, outras cicatrizes ficarão presentes.

Curativos

Um curativo com gaze fixada com micropore é colocado na região e permanece ali nos 3 primeiros dias, sendo depois trocado diariamente nos primeiros 7 dias. Ao trocar o curativo deve-se realizar higienização local com água e sabonete neutro e secar delicadamente a região com gaze sem friccionar. Colocar nova gaze, fixando-a com micropore.

A partir da segunda semana pós-operatória um gel de silicone é recomendado.

Pontos

Em geral são retirados entre o 5°e o 14° dia pós-operatório, dependendo da região do corpo que foi operada.

Recuperação Pós-Cirúrgica da cirurgia para o câncer de pele

Dependendo do tamanho e da localização da cicatriz, a maioria dos pacientes pode voltar à sua rotina normal dentro de alguns dias a uma semana. É importante não colocar tensão na cicatriz para otimizar sua cicatrização. O paciente deverá evitar movimentos excessivos próximos ao local da cirurgia, principalmente nas duas primeiras semanas após a cirurgia. Exposição ao sol do local da cirurgia é apenas recomendada após 3 meses da cirurgia.

Evolução Pós-Cirúrgica da cirurgia para o câncer de pele

Algum sangramento leve é comum nos locais de incisão nos primeiros dias após a cirurgia. Pode ocorrer inchaço e equimoses (pele de coloração roxa) na região nos primeiros 15 dias.

Pode ocorrer alguma dor ou coceira ao redor do local da incisão durante o processo de cicatrização. Isso é normal e costuma cessar em algumas semanas.

A cicatriz cirúrgica passa por diferentes fases:

A) Período imediato: Vai até o 30º dia e apresenta-se com aspecto pouco visível. Alguns casos apresentam discreta reação aos pontos ou ao curativo.

B) Período mediato: Vai do 30º dia até o 12º mês. Neste período haverá espessamento natural da cicatriz, bem como mudança na tonalidade de sua cor, passando de “vermelho” para o “marrom”, que vai, aos poucos, clareando.

C) Período tardio: Vai do 12º ao 18º mês. Neste período, a cicatriz começa a tornar-se mais clara e menos consistente.

O resultado definitivo da cirurgia é apenas obtido após 12 meses da cirurgia.

Tratamentos complementares como radioterapia ou quimioterapia são raramente recomendados tanto para o carcinoma de pele basocelular como para o espinocelular.

O paciente que teve um câncer de pele deve evitar exposição solar entre as 10h e 16h, usar roupas protetoras (chapéus, bonés, óculos escuros) e usar protetor solar (fator de proteção de 30 ou mais) 15 minutos antes de expor-se ao sol com reaplicação cada 2 horas (3)

Estudos apontam que 30% a 50% dos pacientes que apresentam um câncer de pele basocelular desenvolverão outro carcinoma de pele basocelular em 5 anos, um risco 10 vezes maior do que a população que nunca teve câncer de pele. Por isso, o acompanhamento é indispensável após a cirurgia.

O monitoramento durante os primeiros 2 anos é o mais crítico, e as avaliações devem ocorrer pelo menos a cada 6 meses durante este período. Se nenhum outro câncer de pele se desenvolver nos primeiros 2 anos, pode ser apropriado reduzir a frequência para retornos anuais.

Autoexame de pele

É importante que o paciente realize um autoexame da pele periódico, preferencialmente uma vez por mês. Para isso, as seguintes recomendações são feitas.

– Faça o autoexame em um local bem iluminado em frente a um espelho grande.

– Use um espelho de mão para observar áreas difíceis de ver, como as costas.

– Um familiar ou amigo pode ajudá-lo, especialmente em áreas difíceis de ver, como o couro cabeludo.

– Na primeira vez em que examinar a pele, passe um tempo cuidadosamente percorrendo toda a superfície. Aprenda o padrão de manchas e outras marcas na pele, para que você possa detectar eventuais alterações na próxima vez.

– Quando fizer o autoexame, procure principalmente por:

– Um novo crescimento, expansão ou alteração de uma mancha ou pinta

– Uma ferida que sangra e / ou não cura após várias semanas

– Uma mancha vermelha áspera ou escamosa, que pode formar crosta ou sangrar.

– Um crescimento semelhante a verrugas

– Uma mancha nova ou que está mudando de tamanho, forma ou cor

– Uma mancha com uma forma estranha, bordas irregulares ou áreas de cores diferentes

Os passos abaixo também são recomendados para realização do autoexame:

Figura 1 ilustrando autoexame da pele

Figura 2 ilustrando autoexame da pele

Figura 3 ilustrando autoexame da pele

Figura 4 ilustrando autoexame da pele

Figura 5 ilustrando autoexame da pele

Figura 6 ilustrando autoexame da pele

Se durante o autoexame de pele encontrar algo que lhe preocupe, antecipe sua consulta de retorno.

Riscos da cirurgia para o câncer de pele

Como em qualquer procedimento cirúrgico, pode ocorrer o risco hematoma, infecção, deiscência (abertura de pontos), hiperpigmentação, queloide, alargamento ou hipertrofia da cicatriz. Riscos específicos podem ocorrer de acordo com o local e tipo de cirurgia realizada.

O risco de recorrência do carcinoma de pele de baixo risco retirado com margens livres é de até 5% em 5 anos. Já o risco de recorrência para o carcinoma espinocelular de baixo risco retirado com margens livres é de 8% em 5 anos.

O risco de recorrência do carcinoma de pele de alto risco retirado com margens livres é de até 10% em 5 anos. Já o risco de recorrência para o carcinoma espinocelular de alto risco retirado com margens livres é de 8% em 5 anos.

O risco de recorrência do carcinoma basocelular em que as margens se mostraram comprometidas é de 27%. (6) Por esse motivo, caso as margens sejam comprometidas, em muitos casos recomenda-se uma nova cirurgia para ampliação das margens de ressecção.

Potenciais Benefícios da cirurgia para o câncer de pele

A taxa de cura após a ressecção completa do câncer de pele, seja o basocelular ou o espinocelular, é extremamente elevada (acima de 90 a 95%).

Caso não seja retirado cirurgicamente, este tipo de câncer poderá continuar crescendo numa taxa de 4,4 mm ao ano (se apresentar componente micronodular ou infiltrativo) ou 1 mm ao ano (nos demais subtipos), destruindo aos poucos os tecidos ao redor dele. (7)

Referências

1. Work Group; Invited Reviewers, Kim JYS, Kozlow JH, Mittal B, Moyer J, Olencki T, Rodgers P. Guidelines of care for the management of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2018 Mar;78(3):540-559. doi: 10.1016/j.jaad.2017.10.006.

2. Work Group; Invited Reviewers, Kim JYS, Kozlow JH, Mittal B, Moyer J, Olencki T, Rodgers P. Guidelines of care for the management of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2018 Mar;78(3):540-559. doi: 10.1016/j.jaad.2017.10.006.

3. Mendez BM, Thornton JF. Current Basal and Squamous Cell Skin Cancer Management. Plast Reconstr Surg. 2018 Sep;142(3):373e-387e. doi: 10.1097/PRS.0000000000004696. PMID: 30148788.

4. Peris, Ketty et al. Diagnosis and treatment of basal cell carcinoma: European consensus–based interdisciplinary guidelines. European Journal of Cancer, Volume 118, 10 – 34

5. Chen AC, et al. A Phase 3 Randomized Trial of Nicotinamide for Skin-Cancer Chemoprevention. N Engl J Med. 2015 Oct 22;373(17):1618-26. doi: 10.1056/NEJMoa1506197.

6. Gulleth Y, Goldberg N, Silverman RP, Gastman BR. What is the best surgical margin for a Basal cell carcinoma: a meta-analysis of the literature. Plast Reconstr Surg. 2010 Oct;126(4):1222-1231. doi: 10.1097/PRS.0b013e3181ea450d.

7. van Winden MEC, et al. Evaluation of Watchful Waiting and Tumor Behavior in Patients With Basal Cell Carcinoma: An Observational Cohort Study of 280 Basal Cell Carcinomas in 89 Patients. JAMA Dermatol. 2021 Sep 8. doi: 10.1001/jamadermatol.2021.3020.